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Cet article est publié en collaboration avec l'Association des Sexologues du Québec (ASQ). Il est déjà paru dans la revue Sexologie Actuelle. Vous pouvez vous abonner à la revue Sexologie actuelle en communiquant directement avec l'ASQ.
Depuis que l'inhibition du désir sexuel (IDS) a été reconnue comme dysfonction sexuelle dans le DSM-III en 1980, différents cliniciens connus, dont Kaplan (1979, 1995), Lopiccolo (1980) ou même Masters (Schwartz et Masters, 1988), ont décrit en long et en large les facteurs qui peuvent y être associés. Mais ces facteurs sont tellement nombreux et d'inégale importance qu'il devient alors difficile de s'en faire un tableau clinique cohérent et de planifier un traitement qui puisse s'appliquer à l'ensemble de nos clients. L'IDS est d'ailleurs considérée par plusieurs (Lopiccolo, 1980; Schreiner-Engel et Schiavi, 1996; Talmadge et Talmadge, 1986; Trudel et al., 1997) comme la dysfonction sexuelle la plus difficile à traiter.
Il est possible toutefois de faire appel aux recherches qui ont déjà été réalisées sur l'IDS pour tenter d'en identifier les principaux facteurs et d'en dégager ainsi un modèle explicatif. Étant donné que l'intérêt porté à cette dysfonction est récent et qu'il n'existe que très peu d'instruments de mesure valables du désir sexuel, on doit constater que ces recherches sont encore relativement peu nombreuses et qu'elles prêtent à certaines critiques méthodologiques. L'article actuel vise à présenter une recension de ces recherches. Nous y retrouvons aussi en conclusion quelques indications qui peuvent être utiles pour le traitement de cette dysfonction.
Les facteurs reliés à l'IDS peuvent se regrouper en quatre catégories, soit les facteurs organiques, sexuels, psychologiques et relationnels.
Parmi les recherches sur les facteurs organiques, certaines (Bancroft, 1988) ont porté sur l'influence des hormones et ont permis d'identifier qu'un certain seuil d'androgènes, tout particulièrement de testostérone, est nécessaire pour que les hommes aussi bien que les femmes aient du désir sexuel, quoique les résultats pour les femmes soient plutôt controversés. Mais une fois ce seuil atteint et la variable âge contrôlée, il n'a pas encore été prouvé que les niveaux d'androgènes chez les individus avec une IDS soient significativement moins élevés que chez les individus normaux (O'Carroll, 1991).
Par ailleurs, des études (Segraves, 1988) rapportent une diminution significative du désir sexuel chez les individus prenant certains médicaments, comme les antihypertenseurs, les antidépresseurs, les neuroleptiques, les antinéoplasiques, etc. De plus, différents auteurs (Kresin, 1993) observent une baisse ou une suppression du désir sexuel chez les individus souffrant de certaines maladies, comme le diabète, l'alcoolisme, l'épilepsie, la maladie de Parkinson, etc. Il n'est toujours pas clair cependant si l'IDS résulte de la maladie elle-même ou de facteurs psycho-sexuels associés à cette maladie.
Leiblum et Rosen (1988) prétendent que les facteurs organiques jouent en fin de compte un rôle limité dans l'apparition de l'IDS. Le clinicien se doit malgré tout d'interroger son client sur son état de santé et de le référer pour un examen médical dès qu'il soupçonne la présence d'un facteur organique. Kaplan (1983) propose à cet effet une liste de questions qui peuvent être posées lors de l'évaluation.
Différents chercheurs ont voulu évaluer l'ajustement sexuel des individus avec une IDS et leur partenaire. Selon une étude de Stuart et al. (1987), la fréquence des relations sexuelles chez les couples où la femme présente une IDS serait aussi élevée que chez les couples normaux (sans IDS). De même, elles se masturberaient autant que les femmes sans IDS (Stuart et al., 1987); Nutter et Condron, 1983). Par contre, les hommes avec une IDS ont nettement moins de relations sexuelles que les hommes sans IDS, mais ils se masturbent plus fréquemment (Nutter et Condron, 1985). Les deux partenaires de ces couples ont un répertoire de comportements sexuels plus limité et en retirent moins de plaisir (Trudel et al., 1995). Autant chez les hommes que chez les femmes avec une IDS, la fréquence des fantasmes sexuels durant les préliminaires, le coït ou la masturbation est significativement moins élevée que chez les individus sans IDS (Nutter et Condron, 1983; 1985). Enfin, dans différentes études (Donahey et O'Carroll, 1993; Shciavi et al., 1992; Ravart, 1992; Sergraves et Sergraves, 1991), une majorité des individus avec une IDS présentent au moins une autre dysfonction sexuelle concomitante (cf. douleurs coïtales, trouble d'excitation ou d'érection, anorgasmie, etc.).
Les individus avec une IDS et leur partenaire ont donc tendance à montrer un plus faible ajustement sexuel et un vécu sexuel moins satisfaisant (Schiavi et al., 1992). Mais comme il s'agit d'études corrélationnelles, on ne sait pas si cette moins bonne qualité de leur vie sexuelle constitue un effet du trouble sexuel observé chez un des deux partenaires ou si elle en est la cause. Les recherches sur l'efficacité des thérapies sexuelles axées sur le modèle cognitivo-comportemental (De Amicis et al., 1985; Hawton et al., 1991; Hurlbert, 1993a; Schover et Lopiccolo, 1981) suggèrent toutefois que l'IDS serait reliée à des apprentissages insuffisants ou inadéquats. Ces apprentissages peuvent aussi être anti-érotiques, comme dans le cas de personnes ayant vécu des expériences sexuelles traumatisantes.
Au niveau psychologique, Kaplan (1979) a développé un modèle théorique selon lequel le désir sexuel d'une personne est supprimé ("shut off") ou inhibé par des conflits intérieurs impliquant des sentiments d'anxiété et de colère. Toujours d'après Kaplan (1979), l'anxiété inhibitrice est en général de nature sexuelle (cf. peurs du succès, de l'intimité ou du rejet). Mais elle semble aussi être associée à certaines situations de vie stressantes. Il a été ainsi démontré que l'IDS peut apparaître à l'occasion de la perte de son emploi (Morokoff et Gillilland, 1993), de la naissance d'un enfant (Tremblay, 1995) ou d'un traitement pour infertilité (Chandra et al., 1991). Quant à la colère, elle proviendrait de conflits conjugaux non résolus ou de "transferts infantiles sur le partenaire" (Kaplan, 1979; p. 39-40).
Déjà, des recherches ont permis de vérifier le modèle théorique de Kaplan (1979). D'une part, Beck et Bozman (1995) ont démontré que l'induction en laboratoire de sentiments de colère ou d'anxiété chez des sujets normaux (sans IDS) réduit significativement leur désir sexuel. À la différence des hommes, le désir sexuel des femmes est toutefois inhibé plus fortement par la colère que par l'anxiété. D'autre part, il semble que les sujets avec une IDS montrent des niveaux plus élevés d'anxiété (Donahey et O'Carroll, 1993; Murphy et Sullivan, 1981; Schreiner-Engels et Schiavi, 1986; Trudel et al., 1997) et d'hostilité que des sujets normaux (Donahey et O'Carroll, 1993).
Ces différentes recherches (Donahey et O'Carroll, 1993; Murphy et Sullivan, 1981; Schreiner-Engels et Schiavi, 1986; Trudel et al., 1997) et d'autres encore (Apt et al., 1993; Mathew et Weinman, 1982) confirment aussi que les individus avec une IDS ont tendance à présenter davantage de troubles psychologiques, tout particulièrement des niveaux plus élevés, quoique non pathologiques, de dépression, de dépendance affective et de détresse généralisée. Shcreiner-Engels et Schiavi (1986) rapportent de plus que chez 19 des 22 hommes (86%) et chez les 24 femmes (100%) de leur échantillon, l'IDS est apparue en même temps ou peu après leur premier épisode dépressif. Des recherches sont toutefois nécessaires pour vérifier l'existence d'une relation entre la présence de ces autres troubles psychologiques et l'intensité des sentiments d'anxiété ou de colère chez des sujets avec une IDS en comparaison avec des sujets normaux.
Plusieurs cliniciens (Kaplan, 979; 1995; Lopiccolo, 1980; Schwartz et Masters, 1988) avaient déjà noté l'importance des facteurs relationnels dans l'apparition et le maintien de l'IDS chez un des deux membres du couple. La recherche de Stuart et al. (1987) semble confirmer cette priorité des facteurs relationnels. Les auteurs concluent ainsi que ce ne sont pas le taux d'androgènes, les variables socio-démographiques, les antécédents personnels ou les variables de la personnalité, mais bien les variables interactionnelles qui distinguent un groupe de femmes avec une IDS d'un groupe de femmes sans IDS. Selon les auteures, les sentiments amoureux de ces femmes envers leur conjoint et leur propre satisfaction par rapport à leur habileté à écouter leur partenaire constituent les deux variables qui permettent le mieux de prédire l'IDS, les femmes avec une IDS éprouvant moins intensément ces deux sentiments.
L'ajustement conjugal est une autre variable relationnelle qui montre des différences significatives entre les couples avec et sans IDS. Dans les recherches (Donahey et O'Carroll, 1993; Schiavi et al., 1992; Stuart et al., 1987; Trudel et al., 1993) évaluant l'ajustement conjugal des couples avec une IDS au moyen de "l'Échelle d'ajustement dyadique" (EAD) (Spanier, 1976), on constate que les scores globaux des sujets avec une IDS et leur partenaire sont inférieurs à ceux des échantillons normatifs américains (Spanier, 1976) et québécois (Baillargeon et al., 1986). Il en est de même pour leurs scores aux quatre échelles (consensus, satisfaction, cohésion et expression affective) de l'EAD. Par contre, leurs scores sont supérieurs à ceux d'un groupe de personnes divorcées qui ont évalué a posteriori leur situation de couple un mois avant leur rupture (Spanier, 1976). Les individus présentant un trouble du désir sexuel et leur partenaire évaluent donc qu'ils ont un plus faible ajustement conjugal, bien qu'ils se situent au-dessus du score-frontière qui permet de discriminer les couples ajustés des couples en détresse.
Dans les études comprenant un groupe contrôle (Struart et al., 1987; Trudel et al., 1993), on observe de plus que les femmes avec une IDS et leur partenaire rapportent un niveau global d'ajustement conjugal significativement moins élevé que les couples normaux. Les scores de ces femmes avec une IDS aux quatre échelles de l'inventaire sont aussi moins élevés que ceux des femmes du groupe contrôle. Mais les scores de leurs partenaires ne sont différents que pour l'échelle de l'expression affective.
En somme, les couples avec une IDS manifestent davantage de difficultés relationnelles que les couples normaux. L'étude de Trudel et al. (1997) indique que ces difficultés ne se résument pas uniquement à leur vie sexuelle, mais qu'elles concernent aussi leur communication, leurs activités sociales, l'administration de leurs finances et les manifestations d'indépendance de la part de leur partenaire. Toutes ces études ne permettent cependant pas de conclure que ces difficultés relationnelles sont apparues comme un effet de la dysfonction sexuelle ou, au contraire, qu'elles en sont responsables. L'étude qualitative de Tremblay (1995) où sont analysés les dossiers de 30 couples consultant pour une IDS suggère plutôt que le développement du trouble sexuel chez ces couples serait simultané à la dégradation de leur relation. L'auteur y met en évidence certaines caractéristiques de la dynamique relationnelle de ces couples.
On note ainsi une polarisation de la sexualité et de l'intimité affective, chaque partenaire s'identifiant à un des deux pôles. Le partenaire asymptomatique (sans IDS) étant considéré à l'intérieur de ces couples comme ayant les plus grands besoins sexuels, il lui revient donc le pôle de la sexualité. Manifestant dans le couple les plus grands besoins affectifs, le partenaire dont le désir sexuel est inhibé devient par contre le responsable du pôle de l'intimité. Comme il a été décrit précédemment, il est aussi celui qui montre davantage de troubles psychologiques.
On observe aussi une complémentarité des partenaires par rapport à ces deux pôles de la relation. Plus spécifiquement, l'individu avec IDS joue le rôle de la personne inadéquate au niveau sexuel. Ce rôle se manifeste entre autres par son manque de désir sexuel et par ses refus ou sa passivité. Quant à son partenaire, il joue le rôle d'expert sexuel qui initie la plupart du temps les activités sexuelles et qui se montre le plus actif. Au niveau affectif, en montrant des signes d'insécurité, de dépression, de dépendance, l'individu avec une IDS joue le rôle de celui qui a besoin d'une aide extérieure. Quant à son partenaire, il joue le rôle d'aidant en disant généralement quoi faire à son partenaire ou en tentant de le rassurer par ses propos, mais tout en restant distant affectivement. Il y a ainsi chez ces couples une règle comme quoi c'est l'individu avec l'IDS qui a les problèmes et qui a besoin d'aide, tant au niveau sexuel qu'au niveau affectif.
Malgré cette complémentarité entre les deux partenaires, on peut toutefois constater une bataille de pouvoir qui se joue sur la définition de leur relation : celle-ci sera-t-elle définie selon le pôle de la sexualité ou celui de l'intimité ? Cette bataille se manifeste dans la dynamique relationnelle de ces couples où plus l'un insiste, peu importe la manière, pour avoir des relations sexuelles, plus l'autre tente, encore là peu importe les moyens, d'obtenir un rapprochement affectif. Les deux conjoints se trouvent coincés à l'intérieur d'un jeu sans fin où les comportements de l'un ne font que confirmer la nécessité des comportements de l'autre et où sont maintenus le manque de désir chez le partenaire dysfonctionnel et le retrait affectif chez le partenaire asymptomatique. Malheureusement, la solution tentée par chaque partenaire du couple ne fait qu'accroître leurs difficultés et leur insatisfaction !
De ces différentes recherches, il est possible de dégager certaines indications pour le traitement de l'IDS. Tout d'abord, ce trouble sexuel devrait être traité de préférence en couple. L'étude d'Hurlebert et al. (1990) a d'ailleurs démontré que le traitement de l'IDS en couple est plus efficace qui le traitement individuel. Bien que les deux conditions produisent une augmentation du désir sexuel, le traitement en couple amène davantage de changements, tant au niveau de l'ajustement sexuel qu'au niveau de l'ajustement relationnel.
Le traitement de l'IDS devrait impliquer un travail thérapeutique sur la sexualité de ces couples. La moindre qualité de leur vie sexuelle suggère en effet d'inclure des interventions spécifiques pour améliorer leur vécu sexuel. L'étude de MacPhee et al. (1995) met en évidence que la thérapie conjugale seule peut aider à accroître chez un groupe de femmes avec une IDS leur désir d'avoir des relations sexuelles, mais qu'elle ne favorise pas un meilleur ajustement sexuel chez les couples. On ne trouve pas alors d'augmentation des relations sexuelles, ni du désir sexuel, ni de la satisfaction sexuelle. Il ne s'agit donc pas de mettre l'accent uniquement sur leur relation, comme les thérapeutes conjugaux ont parfois tendance à le faire (Scarff, 1990).
Enfin, le plus faible ajustement relationnel de ces couples et la bataille qu'ils se livrent pour la définition de leur relation suggèrent que le traitement devrait porter aussi sur leur relation. L'étude de Zimmer (1987) montre d'ailleurs qu'une thérapie sexuelle de style Masters et Johnson précédée d'une thérapie conjugale est plus efficace pour accroître le désir sexuel et l'ajustement conjugal des partenaires qu'une thérapie de même style précédée d'un entraînement à la relaxation.
Dans le contexte de ce travail thérapeutique sur la relation de couple consultant pour une IDS, une des premières tâches du sexologue clinicien consiste alors à redonner aux deux partenaires la responsabilité de leur relation de couple. Il s'agit de mettre en évidence la prise en charge par chaque partenaire d'un pôle de leur relation, soit le pôle de la sexualité et celui de l'intimité. L'autre tâche du sexologue clinicien est de favoriser un assouplissement des rôles dévolus à chaque partenaire, d'une part, en aidant l'individu avec une IDS à prendre davantage en charge sa propre vulnérabilité pour ainsi diminuer ses demandes d'aide à son partenaire et, d'autre part, en aidant l'individu asymptomatique à contacter sa propre vulnérabilité pour lui permettre de demander et d'obtenir de l'aide auprès de son partenaire.
Il s'agit là de deux pistes de travail thérapeutique sur la relation du couple qui consulte pour une IDS chez un des deux partenaires. Il faut toutefois se rappeler que les éléments qui sont dégagés de la dynamique relationnelle de ces couples se manifestent d'une manière idiosyncratique pour chacun et que la fonction de l'IDS lui est aussi singulière. Le sexologue clinicien doit donc être capable de dégager cette dynamique spécifique et de la présenter au couple d'une manière qui lui est signifiante.
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Cet article est paru précédement dans la revue Sexologie actuelle, de janvier 1998, la revue de l'Assocation des sexologues du Québec.
Auteur : Serge Tremblay, Ph.D.
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