Les dysfonctions sexuelles masculines

[Il existe une variété de termes désignant les problèmes liés à l'expression de la sexualité humaine. Nous retrouvons; dysfonction sexuelle, trouble sexuel, insuffisance sexuelle, trouble psycho-sexuel, perturbation de la réponse sexuelle, sexose, désordre sexuel, pathologie sexuelle, sexopathologie, trouble de la fonction érotique.]

Définition de la dysfonction sexuelle

Selon la classification retenue par le DSM-III-R (1987) une dysfonction sexuelle est une sous-catégorie des Troubles sexuels et consiste en:

[une inhibition de l'appétence sexuelle ou en des modifications psycho-physiologiques qui caractérisent habituellement le déroulement complet de la réponse sexuelle. Le diagnostic ne peut être posé si la dysfonction sexuelle est d'ordre organique ou imputable à un trouble mental de l'Axe I.]

Les dysfonctions sexuelles sont retenues comme catégorie diagnostique seulement si elles présentent un caractère répétitif et persistant.

Pour Jenny (1975) une dysfonction sexuelle est présente lorsque la personne ressent peu ou pas de désir, éprouve peu de plaisir de la stimulation sexuelle, s'investit difficilement dans un coït, n'atteint pas l'orgasme ou n'en retire que peu ou pas de satisfaction.

La dysfonction sexuelle se définit également comme étant un trouble de la fonction érotique qui s'oppose à l'assouvissement de l'appétit orgasmique (Zwang 1990). Ce trouble vient perturber la réalisation de la pulsion ainsi que sa satisfaction.

Beltrami et Couture (1988) indiquent qu'une dysfonction sexuelle est la réponse inadéquate d'un individu face à un partenaire, une situation, ou une activité jugés adéquats. Elle doivent être différenciées des autres troubles sexuels comme les troubles d'identité et les déviances sexuelles.

Il faut aussi distinguer la pathologie sexuelle de la psycho-pathologie, même si une dysfonction sexuelle peut apparaître comme symptôme dans une maladie psychiatrique organisée (Abraham et Pasini 1975; Jenny 1975; Trimmer 1981; Kaplan1983; DSM-III-R 1987; Beltrami et Couture 1988; Zwang 1990) .

D'autre part, les dysfonctions sexuelles s'inscrivent parfaitement dans la lignée des mécanismes psychosomatiques. Une interaction existerait entre les composantes somatiques et psychiques d'un individu. La pathologie sexuelle serait ainsi la représentation de l'angoisse ou de l'anxiété dans le corps. Le symptôme psychique serait donc le facteur causal de l'apparition d'une dysfonction sexuelle. Au même titre, le symptôme psychique pourrait n'être qu'une conséquence de la dysfonction sexuelle (Cassan1990; Benghozi 1989; Poudat et Jarrousse 1986; Haynal 1984; Gloor, Eggenberger, de Preux et Ruedi 1982; 1982; Kaplan 1979 ). L'histoire de l'individu représenterait alors l'élément clé de cette recherche de causalité.

Par conséquent, il existerait une vulnérabilité personnelle face à l'impact de l'organicité sur la fonction sexuelle. Les dysfonctions sexuelles seraient liées à la capacité de somatisation de l'individu et se développeraient sur un terrain somatique propice. Le dysfonctionnement émotionnel serait le facteur de maintien des dysfonctions sexuelles qu'elles soient organiques, événementielles ou relationnelles. (Abraham et Porto 1978, Bonierbale-Branchereau et Dubois-Chevalier 1987).

Cassan (1990) évoque la présence d'un dimorphisme sexuel dans les dysfonctions sexuelles. Les hommes auraient beaucoup moins tendance à souffrir de troubles du désir que ceux touchant l'érection ou l'éjaculation. Lorsque présent, le trouble du désir ne servirait que de symptôme refuge face à la blessure narcissique d'une déficience érectile

Classification des dysfonctions sexuelles

Dans cette étude nous traiterons les dysfonctions sexuelles dans sa globalité, c'est-à-dire comme une entité pathologique. Nous présenterons les éléments reliés à une dysfonction sexuelle spécifique lorsqu'ils seront mentionnés par les auteurs. Une définition des dysfonctions sexuelles (trouble du désir, trouble érectile, trouble éjaculatoire : éjaculation précoce et retardée) retenues dans cette étude est présentée à l'annexe I.

Dans la littérature sexologique actuelle nous retrouvons un certain consensus en faveur de l'étiologie plurifactorielle des dysfonctions sexuelles. Généralement nous retrouvons une division étiologique entre les causes organiques et les causes fonctionnelles. Une dysfonction sexuelle est dite organique lorsqu'une ou plusieurs pathologies physiologiques causales sont reconnues à la source d'un problème sexuel spécifique. Elle est dite fonctionnelle si nous retrouvons des problèmes d'ordre affectif, émotif, ontologique, cognitif ou relationnel (Abraham 1975; Abraham et Porto 1978; Kaplan 1979; Trimmer 1981; Gloor et al 1982; Haynal et Pasini1984; LoPiccolo 1985; Conte 1986; Poudat et Jarrousse 1986; Alarie et Campbell 1986; Beltrami et Couture 1988; Cassan 1990; Zwang, 1990).

Une dysfonction sexuelle est dite mixte si des problèmes organiques et fonctionnels existent simultanément. Une dysfonction sexuelle ayant une origine organique, peut très bien être maintenue par différents facteurs fonctionnels. Cette classification est appliquée surtout lorsque l'étiologie organique n'expliquerait pas complètement la dysfonction sexuelle présentée (Kaplan 1979; LoPiccolo 1985; Poudat et Jarousse 1986, Alarie 1988).

Pour Kaplan (1979,1983), Alarie (1988) et Zwang (1990) les causes physiologiques devraient toujours être évaluées en premier. Pour sa part, Zwang (1990) suggère l'importance d'une normalité somatique pour l'équilibre psychosomatique de l'individu. L'absence d'une pathologie organique permet alors de discerner plus rapidement le dysfonctionnement psychique.

De plus, les dysfonctions sexuelles se classent en catégories spécifiques : ainsi une dysfonction sexuelle est dite primaire si elle est reliée à un phénomène qui a toujours existé, elle est dite secondaire si la dysfonction est reliée à un phénomène apparu après une phase de fonctionnement adéquat. (Masters et Johnson 1971, Kilmann et Auerbach 1979; Abraham et Pasini 1975; Trimmer 1981;Gloor et al 1982; Campbell et Alarie 1986; Beltrami et Couture 1988).

Les dysfonctions sexuelles peuvent également être circonstantielles lorsqu'elles sont reliées à un événement ou à un contexte particulier défavorable. Elles sont dites sélectives, si la réponse sexuelle est adéquate ou inadéquate en fonction du partenaire. La dysfonction sexuelle est dite permanente lorsqu'elle ne dépend pas des circonstances ou des partenaires sexuels. Elle est également dite globale si elle touche toutes les phases de la réponse sexuelle (Abraham et Pasini1975; Abraham et Porto 1978; Gloor et al 1982; Porto 1986; Paradis et Lafond1990; Alarie, Brouillette, Courchesne 1991).

Une dysfonction sexuelle est dite "effet de masque" ou forme écran lorsqu'elle n'existe que pour cacher une autre dysfonction (Masters et Johnson 1971; Porto1986; Cassan1990).

Étiologie des dysfonctions sexuelles

Causes organiques

Les études et les recherches récentes sur les causes organiques pouvant provoquer une dysfonction sexuelle procurent des informations plus précises. Ainsi il est fort probable que tout problème touchant les systèmes endocrinien, vasculaire, neurologique et musculaire peut provoquer une dysfonction sexuelle organique. Également les maladies systémiques (eg. diabète, cardiaque, sclérose en plaques, cancer), les traumatismes (eg. neurologique), certaines chirurgies (eg. urogénitale, vasculaire) ainsi que les intoxications iatrogéniques (eg. médicaments) et exogènes (eg. drogues, alcool) peuvent causer ou contribuer à une dysfonction sexuelle (Kaplan 1983; Beltrami et Couture 1988; Paradis et Lafond 1990; Alarie 1988; Alarie et al 1991). Une description spécifique des causes organiques pouvant être responsable des troubles du désir, de l'érection, de l'éjaculation précoce et retardée se retrouve à l'annexe I.

Causes fonctionnelles

Les causes fonctionnelles des dysfonctions sexuelles se divisent principalement en sous-catégories étiologiques en fonction des modèles théoriques. Le modèle dynamique présente les dysfonctions sexuelles sous le mode de conflits non résolus et ou de failles dans le développement psycho-sexuel. Le modèle comportemental présente les dysfonctions sexuelles comme étant le résultat de conditionnements négatifs, déstabilisants soit individuels soit relationnels. Tandis que pour le modèle multi-modal, les conflits psychiques, les mauvais apprentissages et la dynamique relationnelle conjugale sont responsables des dysfonctions sexuelles.

Modèle psychodynamique

Les pathologies sexuelles seraient la réponse à des conflits inconscients entre les pulsions sexuelles et des forces irrationnelles et contradictoires (aversions, conflits anciens reliés à l'enfance (complexe d'¦dipe) , crainte de châtiments face au plaisir sexuel). La réponse sexuelle pathologique représenterait une transformation de symptôme en vue de résoudre les conflits (Freud 1905).

Selon Crépault (1986,1992) les dysfonctions sexuelles proviennent de difficultés dans le processus d'individualisation sexuelle. Les désordres peuvent être reliés à des conflits mineurs (rare) mais plus fréquemment à des conflits psychiques majeurs dont l'anxiété (polymorphe) serait à la base.

Les conflits névrotiques, les maladies psychiatriques, les failles dans le développement psycho-sexuel, les situations conflictuelles de la vie (eg. deuil, retraite) constituent pour Gloor , Eggenberger, de Preux, Ruedi (1982) des causes fonctionnelles des dysfonctions sexuelles.

Modèle comportemental

Masters et Johnson (1971); Trimmer (1981); LoPiccolo (1985); Beltrami et Couture (1988) présentent une conception comportementale de l'étiologie fonctionnelle des dysfonctions sexuelles. Ils avancent que les causes des dysfonctions sexuelles sont principalement le résultat d'apprentissages de comportements inadéquats et de non apprentissages de comportements adéquats. Les interactions déstabilisantes au sein de la famille (eg. séduction mère/fils, l'attachement excessif au parent de l'autre sexe, l'éducation rigide et culpabilisante), le manque d'information, l'inexpérience, la dynamique de couple représentent les facteurs causaux des dysfonctions sexuelles.

Beltrami et Couture (1988) soulignent que toutes les attitudes, les expériences et l'environnement socio-culturel négatifs inhibent partiellement ou complètement la réponse sexuelle.

Modèle multi-modal

A l'intérieur de ce modèle les auteurs utilisent trois niveaux de référence théorique pour l'interprétation des dysfonctions sexuelles. L'étiologie des causes fonctionnelles se divisent en facteurs dynamiques, comportementaux et relationnels.

Facteurs dynamiques

Plusieurs facteurs psychologiques entrent en jeu dans la genèse des dysfonctions sexuelles fonctionnelles. Ces facteurs peuvent être personnels et faire référence à des conflits profonds ou encore être plus superficiels et se rapporter à certains événements traumatisants (eg. traumatisme psychique, éducation stricte) du développement de l'individu (Poudat et Jarrousse 1986).

Kaplan (1979) indique que l'origine fonctionnelle des dysfonctions sexuelles est principalement reliée à des symptômes de désordres psycho-affectifs. Elle divise les causes des dysfonctions sexuelles en deux niveaux différents : les causes immédiates (superficielles) et les causes lointaines (profondes). Les causes immédiates sont : l'anxiété, les défenses spécifiques contre les sensations sexuelles (pensées parasites, pensées anérotiques). Les causes lointaines sont tous les conflits intrapsychiques reliés à l'enfance.

Par ailleurs, Zwang (1990) soutient l'existence d'une vulnérabilité caractérielle commune à tous les individus présentant une dysfonction sexuelle. Vulnérabilité reliée en particulier à la culpabilisation de l'activité sexuelle, ainsi qu'à la timidité corporelle et verbale. Il mentionne également le rôle des psychopathies mineures comme les troubles dépressifs qui occasionnent un désinvestissement de l'activité sexuelle et les troubles anxieux où l'angoisse inhibe la réponse sexuelle.

Pour sa part, Abraham (1975) classe les causes intrapersonnelles en deux catégories : les causes émotionnelles ou sensitives négatives et les causes conflictuelles. Les causes émotionnelles concernent surtout l'anxiété, les idées erronés, les rêves anxiogènes. Les causes conflictuelles font référence à des conflits superficiels (eg. agressivité, culpabilité, peur de la dépendance, besoin anxieux de réussir, les fantaisies sexuelles gênantes), ainsi qu'à des conflits profonds (dynamique interne). Il voit la dépression comme la grande responsable, la cause directe des dysfonctions sexuelles.

Corraze (1982) souligne que les causes superficielles (les affects immédiats perturbants et les événements déclenchants) et les causes plus profondes (les attitudes préalables) entravent la libre expression de la sexualité et permettent aux dysfonctions sexuelles de s'actualiser. Les affects immédiats perturbants consistent en des émotions négatives (eg. l'angoisse, l'hostilité, le dégoût, la culpabilité, la honte et l'indifférence) tandis que les événements déclenchants individuels consistent en des déclencheurs situationnels (eg. stress, infidélité, jalousie, échec professionnel et social, troubles financiers). Les attitudes préalables comprennent les conflits intra-psychiques, l'inadaptation au rôle sexuel, l'éducation puritaine et ses tabous ainsi que la pathologie mentale.

Facteurs comportementaux

Kaplan (1979), Corraze (1982), Poudat et Jarrousse (1986), Zwang (1990) reprennent le modèle de Masters et Johnson à propos de l'apprentissage négatif de comportements et d'attitudes sexuelles. Ils accordent une importance aux conditionnements négatifs dans la genèse des dysfonctions sexuelles.

Facteurs relationnels

Plusieurs auteurs évoquent les causes relationnelles comme mécanisme causal des dysfonctions sexuelles. Les mésententes conjugales, les demandes et exigences de la partenaire, les conflits, les relations destructrices sont responsables du développement et/ou du maintien des dysfonctions sexuelles (Kaplan 1979; Abraham et Porto 1978; Corraze1982; Poudat et Jarrousse 1986; Bonierbale-Banchereau 1987; Zwang 1990).

Épidémiologie des dysfonctions sexuelles

Incidence

Muylder (1982), Kaplan (1979), Masters et Johnson (1971), Poudat et Jarrousse (1986), Abraham et Pasini (1975), Jenny (1975) postulaient que les dysfonctions sexuelles étaient d'ordre fonctionnel dans 80 à 90 % des cas. Cependant depuis les dernières années, des études sur la spécificité et la causalité des atteintes physiologiques nous apportent des données plus nuancées.

Plusieurs auteurs ont tenté d'élaborer un classement des proportions étiologiques des dysfonctions. Karacan (1975) mentionne que l'impuissance organique se retrouve dans 60% des cas de dysfonctions, Schumacher et Lloyd (1981) indiquent 72% d'impuissance organique, Jacobs (1983) retient le chiffre de 58% , Melmam (1984) 55% et Calvet (1985) 40%. Nathan (1986) après une analyse d'études faites au cours des 50 dernières années suggère une incidence de 10 à 20% de troubles érectiles avec un taux plus élevé chez les hommes de plus de 60 ans (augmentation des facteurs organiques avec l'âge).

Beltrami et Couture (1988) évoquent une incidence qui se situe entre 25 et 40 % pour les dysfonctions organiques. Par ailleurs, Gloor et al (1982) mentionnent que les dysfonctions sexuelles demeuront à 90% fonctionnelles. Car malgré le développement de la recherche médicale, il existerait toujours des facteurs contribuants indissociables l'un de l'autre. Une pathologie organique aurait toujours un impact sur le fonctionnement psychique.

Plusieurs auteurs tendent à orienter leurs recherches vers les différents tests et indicateurs cliniques pouvant faciliter l'élaboration d'un diagnostic différentiel entre une dysfonction sexuelle organique ou fonctionnelle. Ces études portent principalement sur les dysfonction érectiles (Beutler et al. 1980 ; Segraves et al. 1987; Conte 1986; Levine 1977; Hatch 1987; Gerst et Bonierbale-Brancheau 1987; Camic 1983; Martin 1983; Latinga et al. 1988; Sakheim et al. 1987).

Les auteurs prédisent que l'incidence organique des dysfonctions sexuelles augmenteront fort probablement à la suite des nouvelles recherches et investigations médicales. Des examens et des tests spécialisés (eg. pléthysmographie pénienne, doppler, cavernographie) ont déjà permis de reviser à la hausse l'étiologie organique (Kaplan 1983; Beltrami et Alarie 1984; Zwang 1990).

Prévalence

Le DSM-III-R (1987) précise que la prévalence exacte des dysfonctions sexuelles n'est pas connue. Il postule que la plupart de troubles sont fréquents dans leur formes modérée. Les problèmes de désir se retrouveraient chez 20% de la population adulte, ceux liés à l'excitation sexuelle toucheraient 8% de la population de jeunes hommes, et les problèmes d'éjaculation précoce 30% de la population générale. Vers l'âge de 40 ans, 90% des hommes auraient eu un problème d'érection à cause de divers facteurs (McCarthy 1992).

Kaplan (1979) mentionne que les troubles du désir se retrouverait chez 40% des patients qui consultent. Selon Nathan (1986) les troubles du désir seraient présents chez 1 à 3 % de la population, les troubles érectiles chez 15% de la population, les troubles d'éjaculation précoce chez 35% de la population et les troubles d'éjaculation retardée chez 5% de la population. Janssen (1985) note dans son étude un taux élevé d'éjaculation précoce chez les hommes de 20 à 30 ans.

Marmor (1982), Kaplan (1983), Poudat et Jarrouse (1986), Alarie (1988), Zwang (1990) soulignent l'augmentation de la prévalence des dysfonctions sexuelles (organiques) chez les hommes de plus de 55 ans.

En somme les auteurs s'accordent sur une étiologie plurifactorielle des dysfonctions sexuelles. Par contre, le modèle théorique auquel ils adhèrent leur donne une compréhension spécifique de l'origine des dysfonctions sexuelles. Les facteurs causaux varient mais tous s'accordent sur l'importance de l'histoire individuelle comme facteur déterminant, sous-jacent à toute tentative d'explication de la pathologie sexuelle.

La littérature nous apportent une variétés de connaissances concernant l'étiologie des dysfonctions sexuelles masculines. La dépression et l'anxiété semblent se retrouver parmi les causes les plus fréquemment citées comme étant soit causales soit contribuantes aux dysfonctions sexuelles fonctionnelles. Ce rapport s'intéresse particulièrement à cette dimension. La recherche de causalité déterminante nous amène à explorer le rôle et l'incidence de la dépression et de l'anxiété face aux dysfonctions sexuelles.

Dépression

Définition de la dépression

Modèle psychodynamique

Pour Freud (1917) la dépression est un processus de retournement de l'agressivité contre soi-même et le mécanisme de défense principal serait le clivage (le bon objet qui donne l'amour et le mauvais qui ne donne pas l'amour attendu). L'origine de la dépression serait liée aux carences affectives précoces, aux pertes et séparations réelles ou imaginaires.

Selon Haynal et Pasini (1984) l'état dépressif est associé à un sentiment de perte accompagné d'une réaction physiologique de deuil. Ils décrivent le déroulement de la perte selon le processus suivant : un stade d'alarme, d'angoisse devant un danger (réel ou imaginaire) et un constat de perte provoque les sentiments dépressifs.

Par conséquent pour Bergeret (1987) la dépression est un mécanisme qui s'appuie sur une régression narcissique, c'est la constatation de l'échec (Moi paralysé) dans l'effort pour établir des relations affectives et des identifications positives.

L'état dépressif s'accompagne invariablement de trouble de l'humeur accompagné d'affects négatifs (eg. tristesse, désintérêt, culpabilité) mais parfois aussi d'excitation et d'exaltation. La perte de l'estime de soi (indignité, incapacité) est aussi un trait dominant de la dépression. L'angoisse principale du dépressif serait beaucoup plus la peur de l'effondrement suite à la perte de l'objet d'amour investi narcissiquement que l'échec sexuel, le désir incestueux pour la mère ou la crainte des représailles du père. (Bergeret 1987).

Modèle bio-psycho-social

Chaloult (1990) mentionne que la dépression (trouble de l'humeur) est une psychopathologie très fréquente et souffrante. La dépression à une origine multicausale. Il existe des facteurs prédisposants (biologique, familial et socio-culturel), des facteurs déclenchants (les stresseurs organiques comme les maladies graves et/ou chroniques et les stresseurs psychologiques comme par exemple l'environnement, la dynamique familiale, les traumatismes et les conflits) ainsi que des facteurs entretenants (la dépression biologique et les comportements appris) qui seraient responsable de l'apparition et du maintien des états dépressifs. L'auteur mentionne également que les bénéfices secondaires sont rarement important comme facteurs entretenants et aggravant de la dépression.

La dépression s'accompagne généralement d'affects négatifs, de dépréciation de soi, d'un désinvestissement envers les plaisirs de la vie, de l'inactivité et très souvent de perte de contacts sociaux. Les problèmes sexuels sont fréquemment cités parmi les stresseurs psychologiques chroniques (Chaloult 1990).

Modèle cognitif

Pour Beck (1979) la dépression se caractérise par des symptômes cognitifs négatifs (distorsions cognitives), c'est une perturbation dans le processus de la pensée. Les distorsions négatives sont à la source des pensées négatives et des interprétations négatives des expériences vécues. La personne développe un système de valeurs inadéquat, des "schémas dépressogènes" (Chaloult 1990). L'histoire du sujet (famille, l'environnement, les expériences de la vie) est à l'origine du développement d'attitudes et de croyances qui prédisposent à la dépression. Le système de pensée de la personne dépressive se caractérise par des cognitions négatives sur soi, des perceptions négatives de son environnement ainsi qu'une vision négative de son avenir (la triade cognitive négative). Les distorsions cognitives et les stresseurs (facteurs prédisposants) sont responsables de l'apparition de la dépression (Chaloult 1990).

Dépression et dysfonctions sexuelles

Modèle psychodynamique

Pour Gloor et al (1982), Brenot (1986) et Crépault (1992) la dépression est un mécanisme névrotique qui protège l'individu contre les blessures narcissiques provoquées par une dévalorisation trop importante face à un échec sexuel ou non sexuel. Ils notent également que la pathologie sexuelle fait partie d'un tout global de la dépression. Elle est un symptôme somatique caractéristique de l'état dépressif. Les troubles de désir sexuel sont les pathologies sexuelles les plus fréquemment associées aux états dépressifs. Le désir fait référence à la pulsion de vie. Lorsqu'il existe une dépréciation, une dévalorisation des intérêts, des plaisirs de la vie, nous retrouverons fort probablement un manque de désir sexuel (pas d'hédonisme---pas de plaisir---pas de désir).

Les liens entre les mécanismes psychosomatiques et la dépression s'expriment selon Haynal (1984) à travers les troubles érectiles et l'inhibition sexuelle qui sont un exemple d'équivalent dépressif.

Pour Crépault (1992) il peut exister une hypersexualisation défensive pour contrer les états dépressifs. Les hommes seraient en effet particulièrement sensibles à ce mécanisme de défense.

Modèle comportemental

Les auteurs indiquent que les dysfonctions sexuelles apparaissent comme facteurs concomitants dans un état dépressif. Les émotions négatives, les cognitions erronées, la dépréciation de soi, l'auto-punition influencent significativement la fonction sexuelle. L'érection et l'éjaculation seraient quant à eux particulièrement sensibles aux états dépressifs. (Levine 1976, 1977; Dérogatis et Meyer 1979; Steichen 1982; Beltrami et Couture 1988).

Modèle multi-modal

Pour Kaplan (1979) la dépression est une psychopathologie qui fait référence à des problèmes lointains qui peuvent influencer négativement le fonctionnement de la sexualité. Les états dépressifs même avec un rapport lointain avec la sexualité peuvent inhiber les capacités érectiles. Selon cette optique le symptôme sexuel n'est pas un mécanisme de défense contre un conflit ou un événement déstabilisant, mais plutôt un échec des mécanismes de défense et un envahissement de l'émotion qui inhibe le fonctionnement sexuel. Elle note également que la dépression et les dysfonctions sexuelles coexisteraient dans une relation psychosomatique, car des relations synergiques et antagonistes entre la pulsion sexuelle et certains neuro=transmetteurs (sérotonine et noradrénaline) seraient présentes.

La dépression représente pour certains auteurs, une entité psychopathologique où la dysfonction sexuelle est intégrée aux symptômes. Pour ces auteurs ce sont les états dépressifs qui sont responsables de l'apparition des dysfonctions sexuelles (Corraze 1982; Marmor 1982; Zwang 1990).

Par contre, d'autres auteurs suggèrent que la dépression peut être autant un agent causal que contribuant à la dysfonction sexuelle. Le symptôme sexuel est soit un élément parmi d'autres symptômes de la dépression, soit l'agent précipitant un état dépressif. La dépression se développerait suite à la blessure narcissique que provoque la dysfonction sexuelle. La dépression viendrait à ce moment entretenir la dysfonction sexuelle (Abraham 1975; Abraham et Porto 1978; Smith1984; Porto 1986; Poudat et Jarrousse 1986; Rucquoy 1989).

Pour Abraham (1975) et Smith (1984) la dépression est la cause directe des dysfonctions sexuelles. Ils indiquent que la présence d'un manque de désir sexuel est un très bon indiquateur de la présence d'une dépression. Quant à Porto (1986), il associe la dépression au trouble érectile.

Smith (1984) indique que les interférences cognitives (émotions et les idées négatives) favorisent les comportements d'évitement face aux activités sexuelles. Cette situation entraînerait des problèmes relationnels qui contribueraient à maintenir l'état dépressif.

L'anxiété

Définition de l'anxiété

Pour Haynal et Pasini (1984) "la réaction d'angoisse est liée à un danger : on parle de peur si le danger est immédiat et d'anxiété quand le danger à un caractère moins défini".

L'anxiété est un élément fréquemment présent dans la dépression et il est souvent difficile d'établir un diagnostic différentiel entre un problème d'anxiété et un symptôme anxieux comme élément contribuant à la dépression (Pirès 1989; Fontaine 1990).

Il existe une différence entre les termes, la littérature anglaise (nord-américaine) utilise le terme anxiété tandis que la littérature française utilse parfois le terme angoisse et parfois le terme anxiété. Nous croyons qu'il existe avant tout un problème relié à la traduction des mots beaucoup plus qu'à une utilisation très spécifique des termes.

Dans ce rapport nous avons retenue le terme anxiété que nous croyons le large de sens. Par contre lorsque nous présenterons le modèle psychodynamique nous utiliserons pour plus de fidélité le terme angoisse.

Modèle psychodynamique

Selon Freud (1905,1926) la libido se transforme en angoisse ou anxiété lorsque la pulsion ne peut atteindre à une satisfaction. L'angoisse est une fonction du Moi [Le Moi est une instance psychique qui équilibre les pulsions du Ça et les exigences morales du Surmoi.], signal de danger (signal d'angoisse) ou de déplaisir qui va mobiliser les énergies vers des solutions de survie (mécanisme de défense). C'est la perte de l'objet ou la menace de la perte qui détermine l'angoisse (eg. angoisse de castration= peur de perdre un objet hautement investi).

Il faut distinguer l'angoisse réelle de l'angoisse névrotique. L'angoisse réelle est déclenchée par la perception d'un danger extérieur et elle se rapporte à un mécanisme d'autoconservation. Tandis que l'origine de l'angoisse névrotique est liée à des exigences pulsionnelles (Ça) et aux conflits (Surmoi) qui en résultent (Bergeret 1986).

Modèle bio-psycho-social

Pour Chaloult (1988,1991) les principaux symptômes des troubles anxieux sont : les symptômes affectifs (eg. peur, appréhension, irritabilité, panique), les symptômes cognitifs (eg. le cours et le contenu de la pensée sont perturbés) et les symptômes physiologiques (eg. fragilité, insomnie, les symptômes : musculaires, sensoriels, respiratoires, génitaux-urinaires, neuro-végétatifs). L'étiologie des troubles anxieux se divisent en facteurs prédisposants, précipitants et entretenants.

Les facteurs prédisposants sont les aspects biologiques (composantes biologiques des troubles anxieux), les aspects familiaux et socioculturels (dynamique familiale, l'éducation, l'environnement sources de croyances et d'exigences anxiogènes) ainsi que les traits de personnalité (anxiété chronique, dépression, anxiété de séparation, hypersensibilité aux autres, difficulté à l'affirmation, passivité et dépendance, méticulosité et perfectionnisme).

Les stresseurs psychosociaux comme les traumatismes physiques (eg. accident, maladie grave, agression), psychiques (eg. décès, divorce, perte d'emploi) et les stresseurs chroniques (eg. mésententes conjugales et/ou familiale, les tensions professionnelles et sociales) constituent les facteurs précipitants des troubles anxieux.

Les facteurs entretenants trouvent leur origine dans les facteurs cognitifs (croyances irréalistes, l'anxiété d'anticipation ou anxiété anticipatoire); les facteurs comportementaux (les renforcements positifs que provoquent toute situation d'évitement); les bénéfices secondaires (incapacité et dépendance vécues comme soulagement); les facteurs situationnels (les stresseurs chroniques qui augmentent le niveau d'anxiété) ainsi que les croyances et les attitudes anxiogènes (fragilise la personne).

Modèle cognitivo-expérientiel

Selon Spielberger (1970) il existe une distinction entre l'état d'anxiété (anxiété situationnelle) et le trait d'anxiété.

L'état d'anxiété se rapporte à une émotion passagère liée à une situation limitée dans le temps. Il est associé à une réponse physiologique (activation du système nerveux autonome). L'intensité et la durée de l'anxiété situationnelle varient en fonction de l'interprétation (type et persistance) de l'événement (situation ou stimuli). Ce modèle peut être répétitif si les situations (stimuli) se reproduisent dans le temps.

L'anxiété de trait se rapporte à des caractéristiques relativement stables et spécifiques qui prédisposent les personnes à percevoir leur environnement et à y réagir de façon particulière et constante. Ce sont des dispositions latentes qui peuvent être activées par des circonstances et des situations appropriées. Les traits de personnalité reflètent des différences individuelles en fonction des expériences émotionnelles antérieures, de leur interprétation et de la répétition probable (Landry 1975).

Anxiété et dysfonctions sexuelles

Modèle psychodynamique

Selon Freud (1905) le conflit sexuel relié à l'angoisse de castration serait suffisamment important et menaçant pour induire le symptôme sexuel. Des mécanismes de défense spécifique (évitement, conversion) contre l'angoisse ou l'anxiété induirait la dysfonction sexuelle.

Brenot (1990) croit que la perte de désir s'inscrit dans le champ de l'anxiété de castration. Le refus de la sexualité (le non-désir) est une tentative de réparation d'expériences reliées à l'enfance. La dysfonction sexuelle active l'anxiété de la perte totale de la sexualité et l'anxiété renforce la dysfonction. De son côté Padrig (1991) croit que la perte de désir peut être une façon de se protéger de l'anxiété, des dangers du monde extérieur. Il voit la dysfonction sexuelle comme une stratégie d'adaptation dans un contexte psychopathologique d'anxiété.

Smaga (1990) suggère l'existence d'une corrélation entre les troubles de panique et la sexualité. Le symptôme anxieux représenterait l'échec des capacités psychiques de négocier les conflits internes. La dysfonction sexuelle serait le passage par le soma de cette incapacité psychique. Les symptômes anxieux et sexuels produiraient une forme de communication "infraverbale" ayant un impact très fort sur l'environnement. Pour Haynal (1984) la dysfonction sexuelle exprime corporellement l'anxiété reliée à des conflits infantiles non résolus. L'éjaculation précoce par son anxiété explosive représente bien ce phénomène.

Crépault (1992) propose l'existence de niveaux d'anxiété différents : l'anxiété consciente (de surface) et l'anxiété inconsciente (plus archaïque). L'anxiété consciente serait une réaction banale d'évitement d'activités sexuelles dû principalement à la peur de l'échec et de la blessure narcissique. Cette anxiété servirait à maintenir un estime de soi suffisant. L'anxiété inconsciente, masquée très souvent par l'anxiété de surface toucherait des angoisses primitives terrifiantes (anxiété de féminisation [Anxiété de féminisation : Peur chez l'homme d'être féminisé et de perdre son identité masculine.], et de masculinitude [Anxiété de masculinitude : Crainte de ne pas être en mesure d'assumer les exigences de la masculinité, en particulier de faire face aux contre-agressions. Crépault 1986.]) qui viendraient déstabiliser le fonctionnement sexuel. La pathologie sexuelle servirait alors à neutraliser l'anxiété. Il existerait un terrain propice à l'apparition de pathologies sexuelles anxieuses, c'est-à-dire une vulnérabilité individuelle. Crépault mentionne également que l'hypersexualité (sexualité défensive) serait une tentative de fuire l'anxiété dans l'excitation sexuelle. Cette pathologie sexuelle se développerait suite à un apprentissage précoce de la sexualité pour neutraliser l'anxiété d'abandon (le plaisir et/ou les sensations sexuelles ont une fonction de réassurance contre l'abandon).

Modèle comportemental

Wolpe (1958) prétend que l'anxiété et l'excitation sexuelle sont physiologiquement incompatibles. Il postule que l'anxiété par la voie sympathique du système nerveux autonome antagonise l'excitation sexuelle qui provient du système parasympathique. La réponse sexuelle adéquate ne peut exister en présence de stimuli anxiogènes. Il propose une source écosystémique à l'anxiété et la dysfonction sexuelle serait un élément de ce système.

Pour Masters et Johnson (1971) le modèle d'apprentissage de conditionnement négatif le plus fréquent se rapporte à l'anxiété de performance et à la peur de l'échec qui s'ensuit. Une expérience négative (activités sexuelles ou sensations sexuelles) crée par la suite une peur de répéter l'expérience négative (peur de l'échec), cette situation induit une anxiété face à la performance demandée, avec pour résultat une reproduction de l'échec et une réactivation de l'anxiété. Suite à ces échecs répétés le sujet développe des attitudes cognitives d'auto-observation de sa performance (le rôle de spectateur). Ils ont proposé l'expression "cercle viçieux de l'anxiété" pour décrire ce processus de conditionnement (la crainte de l'échec crée l'anxiété et l'anxiété risque de maintenir le problème). L'anxiété de performance représente à leur avis la cause immédiate la plus importante de dysfonction sexuelle.

Les facteurs contribuants à l'anxiété sont principalement : le manque d'information et l'inexpérience, les expériences négatives au sein de la famille (séduction mère/fils) et la dynamique de couple (Masters et Johnson 1971; Steichen 1980; LoPiccolo 1985; Tordjman 1990).

L'anxiété expliquerait pour LoPiccolo (1985) le faible désir sexuel. L'anxiété provoquerait la perte de désir pour protéger l'individu des expériences de troubles érectiles humiliantes, par contre l'anxiété de performance induirait les troubles d'éjaculation retardée provoqué par la peur de l'individu de ne pas être à la hauteur et de ne pas satisfaire sa partenaire. Pour McCarthy (1992) l'anxiété de performance serait liée à l'excitation sexuelle et l'anxiété anticipatoire au désir .

Beltrami et Couture (1988) notent que l'on retrouve toujours de l'anxiété (accompagnée de la peur de l'échec, du rôle de spectateur, de l'hypersensibilité aux réactions de la partenaire) dans la genèse des dysfonctions sexuelles. L'anxiété cacherait fréquemment un problème sexuel (Jenny 1975).

Les observations de Buck (1974) suggèrent que l'anxiété primaire est fort probablement causale, tandis que l'anxiété secondaire est plutôt une conséquence des dysfonctions sexuelles.

Modèle multi-modal

Facteurs dynamiques

Abraham et Porto (1978), Kaplan (1979), Porto (1986), Zwang (1990) indiquent que la dysfonction sexuelle peut être un symptôme de la psychopathologie anxieuse. La dysfonction sexuelle serait alors un corollaire physiologique de l'anxiété et non un moyen de s'en défendre. L'évitement de la sexualité serait une conséquence de l'échec des mécanismes de défense et l'envahissement de l'émotion.

Également les auteurs indiquent que les conflits anciens, les contenus symboliques anxiogènes (angoisse de castration, désir incestueux pour la mère) et les traumatismes réels de l'enfance (abus, rejets affectifs) induiraient inévitablement l'anxiété. L'évitement de la sexualité (sous toute ses formes) serait une fixation anxieuse. L'éjaculation retardée et l'impuissance érectile serviraient de moyen de combattre l'anxiété provoquée par l'angoisse de castration suite au désir incestueux envers la mère (Abraham et Porto 1978; Kaplan 1979; Marmor 1982; Janssen 1985; Poudat et Jarrousse1986)

Facteurs comportementaux

L'anxiété de performance représente pour la majorité des auteurs la cause immédiate la plus fréquente. L'anxiété de performance et le rôle de spectateur sont un système de défense obsessionnel qui a un effet destructeur sur la fonction sexuelle. Les dysfonctions sexuelles sont des attitudes apprises par le processus de conditionnement (expériences défavorables) et de renforcement (reproduction). Elles sont un comportement d'évitement face à un stimulus anxiogène, l'apaisement de l'anxiété par la dysfonction sexuelle jouent un rôle de renforcement qui maintient à son tour le problème. Les troubles érectiles et éjaculatoires seraient le résultat de l'anxiété de performance tandis que les troubles du désir seraient le résultat de l'anxiété d'anticipation (Abraham et Porto 1978; Kaplan 1979; Marmor 1982; Corraze 1982; Janssen 1985; Smith 1988).

Beck et Barlow (1983) ainsi que Smith (1988) notent que le processus cognitif d'interprétation de la performance (rôle de spectateur) engendré par l'anxiété de performance nuit grandement à l'expérience sexuelle.

Pour Kaplan (1979) et Porto (1986) l'anxiété s'associe parfois à certaines dysfonctions (eg. érection = anxiété de castration, éjaculation précoce = anxiété de performance) mais lorsqu'un niveau d'anxiété critique est atteint toute les phases de la réponse sexuelle, quelle qu'elle soit, peuvent être touchées.

Par contre comme le mentionne Kaplan (1979) et Schiavi (1981) un haut niveau d'anxiété ne provoque pas le même effet chez tous les individus. La personnalité du sujet (vulnérabilité constitutionnelle) jouerait en rôle primordial, dans le processus des défenses. Cassan (1990) souligne que certains individus réagissent à l'anxiété par une fuite dans l'action. L'hypersexualité servirait à estomper l'anxiété.

Facteurs relationnels

L'anxiété peut pour plusieurs auteurs être envisagée dans un contexte relationnel. Les mésententes conjugales, les demandes excessives de la partenaire le besoin obsessif de plaire à l'autre, l'obligation de résultats, la peur du rejet, les sentiments hostiles sont des causes fréquentes d'anxiété. L'anxiété de performance et l'anxiété d'abandon seraient les plus présentes à travers les dysfonctions sexuelles.

Données empiriques

Il existe quelques études cherchant à établir les liens entre la dépression et les dysfonctions sexuelles. Ainsi Mauri, Pettraca et Cassino (1984) dans leur recherche auprès de 66 sujets (M = 42.8 ans) présentant des troubles érectiles montrent que les traits de personnalité dépressive seraient un élément majeur dans l'étiologie de la dysfonction.

Steer, Beck, Riskind, Brown (1986) dans une étude psychométrique (Inventaire de dépression de Beck) ont trouvé que les patients (N=101) dépressifs se différenciaient des autres patients (anxiété et dysthymique). Ils étaient plus tristes et se plaignaient de perte de désir.

Par contre Meisler et Carey (1991) dans une étude sur 15 sujets fonctionnels (M=40.6 ans), n'ont pas réussi à influencer la tumescence pénienne par des affects dépressifs. Ils supposent qu'il n'existerait pas de lien entre les affects dépressifs et la capacité érectile.

Mathew et Weinman (1982) ont étudié l'incidence de la dysfonction sexuelle dans un groupe de 51 patients dépressifs. Les tests d'anxiété (Asta), de dépression (Beck), et d'inventaire de personnalité (EPI) ont été administrés à tous les patients. Ils ont découvert que les patients dépressifs obtenaient des résultats élevés aux tests d'anxiété et de dépression et de changement de libido. Il existait également une forte corrélation entre les échelles de classement de l'anxiété et de la dépression. Ils n'ont pas découvert de corrélation entre les dysfonctions sexuelles (désir, érection, éjaculation).

Pareillement, il existe plusieurs recherches sur l'interaction entre l'anxiété et les dysfonctions sexuelles. Norton, Derck et Jéhu (1985) ont recensé un certain nombre d'études sur le sujet. Ils ont conclu, qu'il n'était pas possible de savoir si c'est l'anxiété qui induit la dysfonction ou bien si c'est la dysfonction qui induit l'anxiété.

Selon quelques auteurs l'anxiété n'aurait pas le même effet sur tout les individus, chez certains elle provoquerait une réaction d'évitement face à la situation anxiogène mais pour d'autres individus l'anxiété provoquerait une stimulation positive. La personnalité semble être l'élément majeur influencant les répercussions de l'anxiété (Schiavi 1981; Schumacher et Lloyd 1981; Bancroft 1983; Mauri et al 1984; Beck et Barlow 1984; Barlow 1986). Cooper (1969) dans une étude auprès de 53 hommes dysfonctionnels constate à ce sujet que 12 % seulement présentait un problème de névrose et 51% des problèmes d'anxiété de performance.

Derogatis et Meyer (1979) dans une recherche auprès de 287 sujets souffrant de dysfonctions sexuelles ont trouvé que les sujets présentaient un niveau élevé de symptômes psychologiques (l'anxiété très présente).

Munjack et al (1981) montrent qu'il existe une différence entre les sujets dysfonctionnels aux tests du MMPI et de l'EPI et que l'anxiété serait un élément central. Ils ont également trouvé une différence significative entre le statut socio-économique, le niveau d'éducation et l'anxiété, les sujets ayant un niveau socio-économique et un niveau d'éducation plus bas présentent un niveau d'anxiété plus élevé que les autres.

Dans une recherche psychométrique (MMPI) auprès de 64 sujets Martin, Rodgers et Montague (1983) ont trouvé que ceux présentant une impuissance érectile fonctionnelle souffraient d'anxiété de performance et se différenciaient significativement des sujets organiques.

Perconte, Griger et Bellucci (1989) à l'aide des tests MMPI, SCL-90R, et DSP ont cherché à discriminer les dysfonctions organiques des fonctionnelles. 46 sujets, 23 organiques (M=58,9 ans) et 23 fonctionnels (M=60,5 ans). Ils n'ont pas trouvé de différence entre les groupes pour l'âge et l'éducation. Il n'y avait pas d'association entre une dysfonction sexuelle spécifique et les groupes organiques ou fonctionnels.

Patterson et O'Gorman (1989) ont examiné 98 sujets dysfonctionnels à l'aide du questionnaire SOMA (Sexual Orientation Method and Anxiety). Tous les sujets avaient une valeur d'anxiété hétérosexuelle très élevé.

Les recherches indiquent des résultats très diversifiés. Pour certains il ne fait aucun doute que la dépression et l'anxiété sont des agents de causalité des dysfonctions sexuelles. Pour d'autres, il n'y aurait pas de cause à effet si spécifique. Il est difficile de faire une synthèse de ces différentes études tant les groupes et la méthodologie varient entre eux. Nous pouvons par contre retenir l'évaluation de LoPiccolo (1985) face aux recherches à savoir qu'il existerait un biais considérable dans la sélections des sujets d'études. Dans quelle mesure pouvons nous élaborer une démarche clinique losque nous sommes confrontés à des divergences si importantes au sujet de l'étiologie des dysfonctions sexuelles?

Existe-il des facteurs intrinsèques aux dysfonctions sexuelles? La dépression et l'anxiété sont-elles des épiphénomèmes ou bien sont-elles pathognominiques des dysfonctions sexuelles? Également, les dysfonctions sexuelles peuvent-elles induirent les états dépressifs et anxieux ou bien sont-elles simplement des symptômes apparaissant dans des psychopathologies organisée?

Comme le souligne certains auteurs, il est pertinent que la sexologie clinique revise ses assises pour mieux explorer le champ clinique. Les difficultés rencontrer en pratique clinique, avec des cas de plus en plus lourds vont occasionner une recherche d'un savoir et d'expériementation plus spécifiques (Trempe 1989). L'efficacité des protocoles thérapeutiques étant de plus en plus remis en question (Zilbergeld 1978; Szasz 1981; Trempe 1989) nous nous devons de contribuer de façon le utile possible à la recherche dans ce domaine.

Dans cette optique, nous avons retenues quelques objectifs et nous allons tenter de vérifier certaines hypothèses tirées de la littérature afin de mieux cerner les facteurs casusaux et contribuants à l'origine des dysfonctions sexuelles.